ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ КАКИЕ ВОПРОСЫ РЕШАЕМ Карпов Российс

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИВАЛИРУДИНА: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Цель. Обзор современных международных рекомендаций для анализа доказательной базы применения бивалирудина в качестве медикаментозного сопровождения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с различными формами ИБС.

Материалы и методы. На основании обзора рекомендаций Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда от 2014 г., Американского кардиологического колледжа по лечению пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST) от 2013 г., Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) от 2015 г. выполнен анализ доказательной базы применения бивалирудина в качестве медикаментозного сопровождения ЧКВ у пациентов с различными формами ИБС.

Результаты. Существующая доказательная база антикоагулянтного сопровождения ЧКВ у пациентов с различными формами ИБС подразумевает выбор безопасного и эффективного препарата в соответствии с профилями ишемического и геморрагического риска. Прямой ингибитор тромбина бивалирудин обладает коротким периодом полувыведения, предсказуемым антикоагулянтным профилем и имеет показания к применению для обеспечения ЧКВ при любой форме ИБС (стабильной, ОКСбпST и ОКСпST), основанные на большом количестве рандомизированных клинических исследований.

Заключение. Не вызывает сомнений польза и эффективность бивалирудина у пациентов со стабильной ИБС и гепарининдуцированной тромбоцитопенией (ГИТ), также целесообразно его использование в когорте пациентов с высоким риском геморрагических осложнений. При ОКСбпST применение бивалирудина в качестве антикоагулянтного сопровождения ЧКВ имеет наивысший класс рекомендаций и уровень доказательной базы 1А. Класс и уровень доказательности для применения бивалирудина в качестве сопровождения первичного ЧКВ у пациентов с ОКСпST к 2014 г. уменьшился до класса IIa, уровня А и уступает НФГ, имеющему I класс рекомендаций, тем не менее повышение риска острого тромбоза стента, ассоциированное с назначением бивалирудина в данной группе пациентов, не приводит к возрастанию риска смерти по сравнению с НФГ. Действующие Европейские рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST и ОКСпST предписывают продление инфузии бивалирудина до четырех часов после окончания ЧКВ.

Ключевые слова

Об авторах

650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6 Тел. 8 (3842) 64-18-06

Список литературы

1. Ганюков В. И ., Протопопов А. В. Медикаментозное сопровождение чрескожного коронарного вмешательства. Новосибирск; 2014. Ganyukov V. I., Protopopov A. V. Medikamentoznoe soprovozhdenie chreskozhnogo koronarnogo vmeshatel’stva. Novosibirsk; 2014. [In Russ].

2. Синьков М. А., Шилов А. А., Тарасов Р . С., Ганюков В. И . Антикоагулянтное сопровождение чрескожных коронарных вмешательств с использованием бивалирудина или нефракционированного гепарина при различных сосудистых доступах. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2015; (1): 25–31. DOI: 10.17802/2306-1278-2015-1-25-31. Sinkov M. A., Shilov A. A., Tarasov R. S., Ganyukov V. I. Anticoagulant support of percutaneous coronary interventions with bivalirudin or unfractionated heparin at various vascular accesses. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2015; (1): 25–31. DOI: 10.17802/2306-1278-2015-1-25-31. [In Russ].

3. Совет экспертов. Текущая позиция по бивалирудну. Российский кардиологический журнал. 2015; 2 (118): 100–102. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-02-100-102. Expert consensus. The current position on bivalirudin. Russ. J. Cardiol. 2015; 2 (118): 100–102. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-02-100-102. [In Russ].

4. Mehran R., Pocock S., Nikolsky E., Clayton T., Dangas G. D., Kirtane A. J. et al. A Risk Score to Predict Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 2556–2566.

5. Shahzad A., Kemp I., Mars C., Wilson K., Roome C., Cooper R. et al. Оn behalf of the HEAT-PPCI trial investigators. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Lancet. 2014; 7: 2541–2619.

6. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart. J. 2014; 35: 2541–2619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu.

Читайте также:  Псоринохеель Н Psorinoheel N

7. Lincoff A. M., Kleiman N. S., Kereiakes D. J. et al. Longterm efficacy of bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/ IIIa blockade vs. heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: REPLACE- 2 randomized trial. JAMA. 2004; 292 (6): 696–703.

8. Kastrati A., Neumann F. J., Mehilli J. et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med. 2008; 359 (7): 688–696.

9. Ndrepepa G., Schulz S., Keta D. et al. Bleeding after percutaneous coronary intervention with Bivalirudin or unfractionated Heparin and one-year mortality. Am. J. Cardiol. 2010; 105 (2): 163–167.

10. Mahaffey K. W., Lewis B. E., Wildermann N. M. et al. The anticoagulant therapy with bivalirudin to assist in the performance of percutaneous coronary intervention in patients with heparin-induced thrombocytopenia (ATBAT) study: main result. J. Invasive Cardiol. 2003; 15 (11): 611–616.

11. Schulz S., Mehilli J., Neumann F. J. et al. ISAR-REACT 3A: a study of reduced dose of unfractionated heparin in biomarker negative patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur. Heart J. 2010; 31 (20): 2482–2491.

12. Montalescot G., White H. D., Gallo R. et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention. N. Engl. J. Med. 2006; 355 (10): 1006–1017.

13. Silvain J., Beygui F., Barthe ´le ´my O., Pollack C. Jr. et al. Efficacy and safety of enoxaparin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic reviewand meta-analysis. BMJ. 2012; 344.

14. Dumaine R., Borentain M., Bertel O. et al. Intravenous low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin in percutaneous coronary intervention: quantitative review of randomized trials. ArchIntern Med. 2007; 167 (22): 2423–2430.

15. Patrono C., Collet J.-Ph., Mueller Ch. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2015. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.

16. Petersen J. L., Mahaffey K. W., Hasselblad V. et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-Segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. JAMA. 2004; 292: 89–96.

17. Ferguson J. J., Califf R. M., Antman E. M. et al. Enoxaparin vs UFH in high risk patients with NSTEMI with intended early invasive strategy: primary results of SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004; 292 (1): 45–54.

18. Cohen M., Levine G. N., Pieper K. S. et al. Enoxaparin 0.3 mg/kg IV supplement for patients transitioning to PCI after subcutaneous enoxaparin therapy for NSTE ACS: a subgroup analysis from the SYNERGY trial. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010; 75: 928–935.

19. Collet J. P., Montalescot G., Golmard J. L. et al. Subcutaneous enoxaparin with early invasive strategy in patients with acute coronary syndromes. Am. Heart J. 2004; 147: 655–661.

20. Levine G. N., Ferrando T. Degree of anticoagulation after one subcutaneous and one subsequent intravenous booster dose of enoxaparin: implications for patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention. J. Thromb. Thrombolysis. 2004; 17: 167–171.

21. Stone G. W., McLaurin B. T., Cox D. A. et al. ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 2203–2216.

22. Kastrati A., Neumann F., Schulz S. et al. Abciximab and Heparin versus Bivalirudin for Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1980–1989.

23. Pizzuli L., Zirbes M., Fehske W. et al. Omission of intraveneous heparin and nitroglycerin following uncomplicated coronary angioplasty. Circulation. 1995; 92: 174.

Читайте также:  Месячные мажутся, но не начинаются - насколько это плохо

24. Rabah M., Mason D., Muller D. W. et al. Heparin after percutaneous intervention (HAPI): A prospective multicenter randomized trial of three heparin regimens after successful coronary intervention. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 461–467.

25. Batchelor W. B., Mahaffey K. W., Berger P. B. et al. A randomized, placebo-controlled trial of enoxaparin after high-risk coronary stenting: the ATLAST trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1608–1613.

26. Yusuf S., Mehta S. R., Chrolavicius S. et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1464–1476.

27. Steg P. G., Jolly S. S., Mehta S. R. et al. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8 randomized trial. JAMA. 2010; 304: 1339–1349.

28. Stone G. W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2008; 358 (21): 2218–2230.

29. Steg P. G., van’t Hof A. W., Hamm C. W. et al. Bivalirudin Started during Emergency Transport for Primary PCI. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (23): 2207–2217.

30. Shahzad A., Kemp I., Mars C. et al; for the HEAT-PPCI trial investigators. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Lancet. 2014. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60924-7.

31. Yusuf S., Mehta S. R., Chrolavicius S. et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006; 295 (13): 1519–1530.

32. O’Gara P. T., Kushner F. G., Ascheim D. D. et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (4): 78–140. DOI:10.1016/j.jacc.2012.11.019.

Для цитирования:

ТАРАСОВ Р.С., ГАНЮКОВ В.И. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИВАЛИРУДИНА: ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016;(1):86-94. https://doi.org/10.17802/2306-1278-2016-1-86-94

For citation:

TARASOV R.S., GANYUKOV V.I. BIVALIRUDIN FOR PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS: REVIEW OF CURRENT GUIDELINES. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2016;(1):86-94. (In Russ.) https://doi.org/10.17802/2306-1278-2016-1-86-94


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Чрескожное коронарное вмешательство

Показания к операции стентирования коронарных артерий

Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).

Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.

Читайте также:  Почему вздуваются вены на руках и ногах причины, лечение, профилактика

Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.

Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.

Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.

Противопоказания к стентированию коронарных артерий.

Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.

Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.

Риски чрескожных коронарных вмешательств.

Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).

Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.

Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — это минимальноинвазивное вмешательство, которое выполняется через небольшой прокол в коже.

Основные показания:

  • стенокардия (стабильная и нестабильная);
  • ишемия миокарда и острым ИМ.

После проведения коронарографии и оценки состояния коронарного русла одним из методов реваскуляризации является проведение чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики с последующим стентированием коронарной артерии.

Для этого под местной анестезией в области запястья или бедра проводится пункция артерии(лучевой или бедренной) , устанавливается интродьюсер, через него по проводнику под контролем ангиографической установки заводится проводниковый катетер. Катетер устанавливается в левую или правую коронарную артерию, далее производится серия снимков.

Через установленный катетер проводится микропроводник в артерию через пораженный участок . По микропроводнику к пораженному участку заводится баллонный катетер, высоким давлением производится разрушение атеросклеротической бляшки, на место остаточного сужения имлантируется коронарный стент. Выбор размера, вида и количества стентов осуществялется рентгенэндоваскулярным хирургом. Оперативное лечение проходит под контролем анестезиологической бригады в условиях постоянного кардиомониторинга. После имлантации стента пациент находится под наблюдением в палате реанимации в течении суток, после чего переводится в палату отделения.

Ссылка на основную публикацию
Чистка лица все виды, противопоказания, плюсы и минусы
Как ухаживать за лицом после чистки лица: правила и рекомендации, что делать Гладкая и здоровая кожа — мечта любой женщины....
Черепно-мозговые нервы, 12 пар черепных нервов в таблице
Медицинские запоминалки Строение черепа Как на Lamina Cribrosa Поселился Crista Galli, Впереди - Foramen Caecum, Сзади Os Sphenoidale, Sella Turcica...
Черкасов Василий Геннадьевич — Невролог (невропатолог) — отзывы, запись на приём
Черкасов Василий Геннадьевич Описание: Детский невролог. Занимается ЭЭГ и ЭНМГ исследованиями Эхо-ЭГ, ЭЭГ, ЭНМГ, УЗДГ и ТКДГ, ДС, РЭГ, ВП,...
Чистка матки при кровотечении
Раздельное диагностическое выскабливание Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) поверхностного слоя матки (эндометрия), а также шейки матки (цервикального канала) проводится для диагностики...
Adblock detector