Фенилкетонурия и нарушения обмена тетрагидробиоптерина у детей; Клинические рекомендации РФ (Россия

Фенилкетонурия (ФКУ)

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Last full review/revision July 2018 by Matt Demczko, MD

Фенилкетонурия наиболее распространена среди белого населения и относительно менее распространена среди евреев-ашкенази, китайцев и чернокожих. Наследование аутосомно-рецессивное; заболеваемость среди белых составляет около 1/10 000 рождений.

Патофизиология

Избыточно потребляемый фенилаланин (т.е. не использующийся для синтеза белка), как правило, преобразуется в тирозин фенилаланингидроксилазу; тетрагидробиоптерин (BH4) является необходимым кофактором в данной реакции. Когда одна из нескольких мутаций гена приводит к недостаточности или отсутствию фенилаланингидроксилазы, происходит накопление потребляемого фенилаланина; мозг является основным повреждаемым органом, возможно, из-за нарушения миелинизации.

Некоторый избыток фенилаланина метаболизируется в фенилкетоны, которые выводятся из организма с мочой, что приводит к развитию фенилкетонурии. Степень дефицита фермента и, следовательно, тяжести гиперфенилаланинемии варьируется среди пациентов в зависимости от конкретной мутации.

Варианты заболевания

Хотя почти все случаи (98–99%) ФКУ развиваются в результате дефицита фенилаланингидроксилазы, фенилаланин также может накапливаться, если BH4 не синтезируется из-за недостаточности дигидроптерин синтазы или не регенерируется из-за недостаточности дигидропиридин редуктазы. Кроме того, поскольку BH4 также является кофактором тирозингидроксилазы, участвующей в синтезе дофамина и серотонина, дефицит BH4 изменяет синтез медиаторов, вызывающих неврологические симптомы независимо от накопления фенилаланина.

Клинические проявления

Большинство детей с фенилкетонурией при рождении нормальные, симптомы и признаки появляются постепенно, в течение нескольких месяцев, по мере накопления фенилаланина. Отличительная черта нелеченой ФКУ – тяжелая умственная отсталость. У детей также возникают крайняя гиперактивность, нарушение походки, психозы, часто возникает неприятный «мышиный» запах тела, обусловленный фенилуксусной кислотой (продукт распада фенилаланина) в моче и поте. Кроме того, дети, как правило, имеют более светлую кожу, волосы и цвет глаза, чем непоражённые члены семьи, и у некоторых из них болезнь может проявляться сыпью, похожей на младенческую экзему.

Диагностика

Рутинный неонатальный скрининг

(См. также Рекомендации Американского колледжа медицинской генетики [American College of Medical Genetics] и Терапевтического комитета геномики [Genomics Therapeutic Committee] по диагностике и лечению дефицита фенилаланингидроксилазы [guidelines for phenylalanine hydroxylase deficiency]).

В США и многих развитых странах, всех новорожденных обследуют на фенилкетонурию в течение 24-48 часов после рождения, проводя один из нескольких анализов крови; отклоняющиеся от нормы результаты подтверждают непосредственным измерением уровня фенилаланина. В классической ФКУ уровни фенилаланина у новорожденных часто составляют > 20 мг/дл (1,2 ммоль/л). Те, у кого есть частичный недостаток, как правило, имеют уровни 8–10 мг/дл, в то время как на обычной диете уровни > 6 мг/дл уже требуют лечения; для отличия от классической ФКУ требуется анализ мутаций, идентифицирующий незначительные мутации гена или, реже, измерение активности фенилаланин-гидроксилазы печени, которое показывает уровень активности в 5–15% от нормального.

Дефицит BH4 отличается от других форм ФКУ повышенными концентрациями биоптерина или неоптерина в моче, крови, СМЖ или во всех 3 жидкостях; также можно использовать генетическое тестирование. Распознавание важно, биоптериновый профиль мочи при первичной диагностике нужно определять регулярно, поскольку стандартное лечение ФКУ не предотвращает неврологические повреждения.

Диагностику у детей в семьях с положительным семейным анамнезом можно проводить пренатально с помощью прямого исследования мутации после биопсии хориона или амниоцентеза.

Прогноз

Адекватное лечение, начатое в первые дни жизни, предотвращает возникновение всех проявлений заболевания. Лечение, начатое после 2–3 лет, может быть эффективно только в контроле крайней гиперактивности и некупируемых судорог. Дети, рожденные от матерей с плохо контролируемой ФКУ (т.е. имеющих высокий уровень фенилаланина), во время беременности имеют высокий риск микроцефалии и дефектов развития.

Лечение

Ограничение потребления фенилаланина

Лечение фенилкетонурии заключается в соблюдении пожизненной диеты без фенилаланина. Все природные белки содержат около 4% фенилаланина. Поэтому основные продукты питания включают

Натуральные продукты с низким содержанием белка (например, фрукты, овощи, некоторые злаки)

Белковые гидролизаты, из которых удален фенилаланин

Смеси аминокислот без фенилаланина

Примерами коммерчески доступных продуктов без фенилаланина являются продукты XPhe products (PKU Anamix ® для младенцев, XP Maxamaid ® для детей от 1 до 8 лет, XP Maxamum ® для детей > старше 8 лет); Phenex ® -1 и Phenex ® -2; Phenyl-Free ® 1 и Phenyl-Free ® 2; pku 1, pku 2 и pku 3; PhenylAde ® (различные); PKU Lophlex LQ ® ; и Phlexy-10 ® (различные лекарственные формы). Некоторое количество фенилаланина необходимо для роста и метаболизма; эта потребность удовлетворяется за счет измеряемых количеств природного белка с молоком или фруктами с низким содержанием белка.

Читайте также:  Названы продукты, помогающие в борьбе с раком кожи

Требуется частый мониторинг уровней фенилаланина в плазме; рекомендуемые значения для всех детей располагаются в пределах 2–6 мг/дл (120–360 мкмоль/л). Планирование диеты и управление ею должно войти в привычку у женщин детородного возраста до беременности – так они помогут своим будущим детям. Тирозин используют чаще, поскольку это незаменимая аминокислота у пациентов с ФКУ. Кроме того, всем пациентам с дефицитом фенилаланин-гидроксилазы необходимо провести пробное назначение сапроптерина, назначение которого может иметь преимущества.

Для лиц с BH4-недостаточностью лечение также включает тетрагидробиоптерин по 1–5 мг/кг перорально 3 раза/день, леводопу, карбидопу и 5-OH триптофан и фолиевую кислоту по 10–20 мг перорально 1 раз/день при дефиците дигидроптерин-редуктазы. Тем не менее цели лечения и подход являются такими же, как при ФКУ.

Ключевые моменты

ФКУ возникает как последствие, когда одна из нескольких мутаций гена приводит к недостаточности или отсутствию фенилаланингидроксилазы, вслседствие чего происходит накопление потребляемого с пищей фенилаланина; мозг является основным повреждаемым органом, возможно, из-за нарушения миелинизации.

Фенилкетонурия (ФКУ) вызывает клинический синдром умственной отсталости с когнитивными и поведенческими нарушениями; при отсутствии лечения развивается тяжелая умственная отсталость.

В США и многих развитых странах, всех новорожденных обследуют на фенилкетонурию в течение 24-48 часов после рождения, проводя один из нескольких анализов крови; отклоняющиеся от нормы результаты подтверждают непосредственным измерением уровня фенилаланина.

Адекватное лечение, начатое в первые дни жизни, предотвращает возникновение всех проявлений заболевания.

Несмотря на то, что при наличии лечения прогноз благоприятный, требуется частый мониторинг уровней фенилаланина в плазме; рекомендуемые значения располагаются в пределах 2–6 мг/дл (120–360 мкмоль/л) для всех детей.

Дополнительная информация

Руководство Терапевтического комитета Американского колледжа медицинской генетики и геномики (American College of Medical Genetics and Genomics) по диагностике и лечению дефицита фенилаланин гидроксилазы (American College of Medical Genetics and Genomics Therapeutic Committee’s diagnosis and management guidelines for phenylalanine hydroxylase deficiency)

Что такое фенилкетонурия, клинические рекомендации

Природа не устаёт удивлять своей мудростью и щедростью. Одним она дарит радость иметь здоровых детей, другим готовит на этом пути серьёзные испытания. Фенилкетонурия (ФКУ) — патология, способная сломать малышу жизнь, если взрослые не примут вовремя мер по её лечению. Подобные «сюрпризы» не заставят врасплох, если родители с серьёзностью отнесутся к мерам профилактики болезни.

Что такое фенилкетонурия

Это заболевание, обусловленное генетически и связанное с нарушением превращения аминокислоты фенилаланина (ФА) в тирозин. У ФКУ аутосомно-рецессивный тип наследования. Патология проявляется, когда малыш получает по одному дефектному гену от каждого из родителей.

Болезнь впервые описана в 1934 году. Сегодня врачи спасают тысячи детей с диагнозом ФКУ от слабоумия, серьёзных нарушений в работе внутренних органов, летального исхода. Пациенты, получившие лечение, становятся адаптированными к жизни в социуме, по умственным способностям не уступают ровесникам.

У детей фенилкетонурия встречается с одинаковой частотой вне зависимости от пола. В Турции 1 больной приходится на 4 тыс. новорождённых, в Японии 1 на 80000, в России 1 на 7000. На долю классической (тяжёлой) формы ФКУ приходится подавляющая часть клинических случаев, птерин–зависимые разновидности встречаются гораздо реже (1—3%). Код по МКБ 10: E70.

Симптомы заболевания

Патология опасна тем, что её признаки трудно распознаваемы. Манифестация отмечается в 2—6 месяцев, когда в организм попадает белок, содержащий фенилаланин. Проявляется в виде следующих отклонений и нарушений:

  • Частая интенсивная рвота.
  • Необоснованное беспокойство.
  • Вялость, слабые двигательные реакции.
  • Рассеянный блуждающий взгляд.
  • Отсутствие эмоций.

К полугодовалому возрасту малыш не узнаёт маму, у него задерживается психомоторика, нарушается мышечный тонус, отсутствует оживлённая реакция на окружающий мир. Со временем симптомы только нарастают. У детей старше 3 лет уже замечаются:

  • Психотические расстройства.
  • Расторможенность.
  • Нарушения поведения.
  • Быстрая утомляемость.
  • Чрезмерная возбудимость.
  • Физическое и умственное отставание вплоть до идиотии.
Читайте также:  Особенности лечения клинодактилии методы исправления дефекта, прогноз Живи Здорово!

У детей запаздывают физиологические процессы: прорезывание зубов, способность переворачиваться, сидеть. У них:

  • Специфическая стойка в виде широко расставленных ног, опущенных плеч и головы.
  • Походка покачивающаяся, шаги маленькие.
  • Возможны непроизвольные движения, тремор с развитием эпилепсии.
  • Гипергидроз, кисти рук и стопы синюшного цвета.
  • Моча и пот с «мышиным» запахом из-за содержащейся в них фенилуксусной кислоты.

Без лечения не избежать экзематозных изменений на коже, фолликулярного кератоза, гнойных инфекций, возникновения судорог разной степени интенсивности. Постепенно присоединяются: гиперактивность, аномалии в работе зрительного анализатора, паркинсонизм, выполнение бесцельных движений, глубокая задержка моторики — каждый третий малыш не ходит, 60% не говорят.

Фотографии больных детей

ФКУ может быть I, II и III типа в зависимости от дефицита в обмене ФА трёх основных ферментов. По другой условной классификации, применяемой в РФ, формы болезни зависят от уровня фенилаланина в крови (мкмоль/л):

  • Лёгкая: 20—600.
  • Среднетяжёлая: от 600 до 900.
  • Классическая: от 1200.

Для сравнения у здоровых детей этот показатель колеблется от 0 до 120.

Причины

Тяжёлая форма ФКУ связана с недостатком фенилаланин-4-монооксигеназы (ФАГ) — фермента печени, почек и поджелудочной железы, обеспечивающего превращение ФА в тирозин. Ген, кодирующий ФАГ, расположен на длинном плече 12 хромосомы. ФА и его производные накапливаются в биологических жидкостях, где тормозят активность ряда ферментов: окисляющих глюкозу, синтезирующих гормон серотонин, нейромедиаторы, пигмент меланин. В результате нарушения аминокислотного обмена развиваются тяжёлые поражения головного мозга и печени.

Аминокислота относится к группе незаменимых, то есть неспособных образовываться в организме человека соединений, а поступающих только с пищей. Минимальная суточная потребность в ней для детей до года составляет 50—60 мг/кг веса, в более старшем возрасте от 15 до 40 мг. Избыток фенилаланина токсичен, приводит к тяжёлым нарушениям психического развития. Выделяется с мочой, что и обусловило название заболевания.

Наследственность

ФКУ наследуется как рецессивный признак. Патология проявляется, если малыш получил по одному мутировавшему гену от каждого из родителей. Те могут быть фенотипически (внешне) здоровыми, но являться носителями дефектных аллелей. При этом риск рождения больного младенца составляет 25%.

Диагностика

Для ребёнка важно уже с первых дней жизни приобретать различные навыки, без которых невозможно нормальное развитие. Раннее выявление ФКУ I обеспечивает полную реабилитацию малыша, его адаптацию в окружающем мире. Благодаря методике скрининга фенилкетонурии здоровье новорождённого находится под контролем вне зависимости от региона России, где тот появился на свет. В программе задействованы все детские медучреждения, роддомы, медико-генетические центры.

Суть скрининг-теста состоит в заборе на 4—5-й день жизни младенца нескольких капель крови для анализа по выявлению ФА и тирозина. Биологическая жидкость исследуется при помощи радиоиммунного метода. Результаты в виде соответствующего штампа заносятся в обменную карту. Ошибка может возникнуть при недоношенности ребёнка. Для уточнения диагноза или его опровержения проводится повторный анализ. Менее точные результаты получаются при тестировании мочи.

При положительном итоге врач приглашает родителей для беседы и незамедленного начала лечебных мероприятий. Может понадобиться помощь медицинского генетика и эндокринолога для назначения пробы Феллинга, теста Гатри, хроматографии, флуориметрии, МРТ и ЭЭГ-исследования. При поиске дефектного гена берутся образцы крови или слюны родителей.

Для ФКУ II характерно прогрессирование болезни вне зависимости от диетотерапии. Патология сопровождается выраженной умственной отсталостью, судорогами, гиперрефлексией. К 2—3 годам возможен летальный исход. При ФКУ III наблюдается триада симптомов:

  • Спастический тетрапарез.
  • Микроцефалия.
  • Глубокая умственная отсталость.

У каждой формы свой патогенез, клиническая картина и методы лечения. Для атипичных вариантов ФКУ (до 1% от всех случаев) оно сложное из-за устойчивости к диетотерапии. Поэтому сначала определяют тип заболевания, детально исследовав биохимию патологии.

Лечение фенилкетонурии

Своевременное лечение даёт хороший эффект. Ребёнка с ФКУ не госпитализируют. Родителям предоставляется квалифицированная консультативная помощь, малышу бесплатно выдают смеси, не содержащих животные протеины как часть специализированной диеты — единственного эффективного метода лечения ФКУ. Ребёнок получает специальные белковые гидролизаты с минимумом ФА или без него, но с достаточным уровнем витаминов и кальция.

При лечении грудное кормление ограничено (раньше полностью исключалось). Молоко сцеживают и дают согласно расчётам. Когда уровень фенилаланина нормализуется, ребёнка начинают прикармливать животным белком во избежание распада собственных тканей и истощения младенца. Включение фруктов, овощей, жиров, углеводов производится при строгом учёте уровня фенилаланина.

Читайте также:  Остаточный кашель у ребенка после ОРВИ как быстро вылечить

Сегодня не проблема найти диетический продукт или белковую смесь с определённой концентрацией ФА. По российскому законодательству дети, страдающие от ФКУ, получают бесплатное специальное питание. В РФ разрешены следующие составы:

  • Афенилак.
  • XP Аналог LCP.
  • MD мил ФКУ-0.

Специальная диета строго соблюдается до 6 лет. Из рациона исключаются: хлеб, молочные продукты, яйца, рыба, мясо, а также Аспартам — искусственный подсластитель, который используют при изготовлении газированных напитков, конфет и жевательных резинок. Со временем нейроны становятся менее чувствительными к избытку ФА и после 16—18 лет подростки переходят на обычное питание. Но прекращение лечения может спровоцировать страх. Возвращение к диетотерапии улучшает психическое состояние пациентов.

У взрослых с фенилкетонурией наблюдаются лабильность настроения, депрессии. При высоких дозах ФА они страдают от деконцентрации и бессонницы, недостаточной мотивации, схематичности при принятии решений, импульсивности, потери способности рационально оценивать ситуации.

Лечение улучшает познавательные функции даже у страдающих тяжёлой умственной отсталостью. Если болезнь была поздно диагностирована, то соблюдение строгого режима питания позволяет снизить агрессивность, улучшить контакт пациентов с окружением. В некоторых случаях требуется пожизненное соблюдение диеты.

Лечение контролируют психиатр и медицинский генетик. При необходимости может понадобиться помощь логопеда. Больший эффект достигается при использовании ЛФК, массажа, иглорефлексотерапии.

Профилактика и прогноз

Устранить дефектный признак невозможно, поэтому своевременная диетотерапия помогает предотвратить развитие тяжёлых последствий. При планировании беременности генетический анализ назначается, если у родственников были случаи рождения детей с фенилкетонурией.

При своевременном выявлении и лечении у ФКУ благоприятный долгосрочный прогноз. Малыш в целом развивается нормально. Без диеты инвалидность наступает уже в первый год жизни. Соблюдение особого режима питания помогает предотвратить судорожные припадки и умственную неполноценность детей. Диета показана и будущим матерям с диагнозом «фенилкетонурия» во избежание микроцефалии, врождённых пороков сердца, слабоумия у ребёнка.

Сегодня разрабатываются и используются новые альтернативные методы лечения ФКУ, например, препаратом Сапроптерин для снижения уровня фенилаланина. Он эффективен при лёгких формах патологии. В России такие лекарства пока не применяются.

Елена Малышева в передаче Жить Здорово

Заключение врача

Фенилкетонурия — опасная болезнь, но её можно победить. В этой борьбе многое зависит от родителей. Им приходится учиться мотивировать ребёнка к соблюдению диеты, а не злоупотреблять одними запретами. Если контролировать уровень ФА, избегать запрещённых продуктов, то особенный ребёнок сможет развиваться, реализуя всё то, что заложено в нём природой.

Phenylketonuria

Description

Phenylketonuria (commonly known as PKU) is an inherited disorder that increases the levels of a substance called phenylalanine in the blood. Phenylalanine is a building block of proteins (

The signs and symptoms of PKU vary from mild to severe. The most severe form of this disorder is known as classic PKU. Infants with classic PKU appear normal until they are a few months old. Without treatment, these children develop permanent intellectual disability. Seizures, delayed development, behavioral problems, and psychiatric disorders are also common. Untreated individuals may have a musty or mouse-like odor as a side effect of excess phenylalanine in the body. Children with classic PKU tend to have lighter skin and hair than unaffected family members and are also likely to have skin disorders such as eczema.

Less severe forms of this condition, sometimes called variant PKU and non-PKU hyperphenylalaninemia, have a smaller risk of brain damage. People with very mild cases may not require treatment with a low-phenylalanine diet.

Babies born to mothers who have PKU and uncontrolled phenylalanine levels (women who no longer follow a low-phenylalanine diet) have a significant risk of intellectual disability because they are exposed to very high levels of phenylalanine before birth. These infants may also have a low birth weight and grow more slowly than other children. Other characteristic medical problems include heart defects or other heart problems, an abnormally small head size (

Ссылка на основную публикацию
Фабрика межкомнатных дверей Алианза дорс
Издательство «Alianza editorial» Рейтинг новинок и популярных книг издательства «Alianza editorial» Подпишитесь на новинки и спецпредложения издательства «Alianza editorial» Позвонить...
Уход за кошкой после операции практические советыЦентр реабилитации временно бездомных животных «Юна
Резекция кишечника Резекция кишечника — полостное хирургическое вмешательство по удалению части пораженного органа для восстановления нормальной работы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта)....
Уход за лицом в домашних условиях (кремы, маски, скрабы, пилинги и т
Как избавиться от мешков под глазами: советы экспертов От каких мешков под глазами можно избавиться только хирургически, а с какими...
Факультетская терапия — Анемии
Анемии ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ? Анемия - состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у...
Adblock detector